重慶市萬州區奧克水泥制品有限公司“1·11”坍塌事故調查報告

2018年1月11日上午11時50時許，重慶市萬州區奧克水泥制品有限公司料場第8號料倉因進料不通暢，作業人員程宏川站在料倉沙堆上用鐵釬戳沙疏通堵塞的料口時，河沙突然坍塌下陷，程宏川隨河沙一道落入料倉底部后被河沙掩埋，造成其窒息，經搶救無效死亡。直接經濟損失205萬元。

事故發生后，依據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)的規定，成立了以區安監局、區公安局、區總工會、區城鄉建委、萬州經開區安監局等單位及相關專家組成的事故調查組。調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，認真開展了調查取證工作，現查明了事故原因，認定了事故性質，分清了事故責任，提出了對責任單位和相關責任人的處理及事故整改措施建議，現將事故調查情況報告如下：

一、基本情況

(一)事故單位情況

重慶市萬州區奧克水泥制品有限公司(以下簡稱：奧克公司)成立于1996年5月15日，由重慶市工商行政管理局萬州區分局核發《營業執照》，統一社會信用代碼：91500101207933270h;法定代表人：何偉;住所：重慶市萬州經開區鹽化園，公司注冊資本：貳仟萬元整;經營范圍：生產、銷售建筑材料、水泥制品(憑相關資質證執業);營業期限：1996年5月15日至永久;由重慶市萬州區城鄉建設委員會核發《建筑業企業資質證書》，證書編號：d350009626，資質類別及等級為：專業承包預拌混凝土不分等級;有效期：2021年1月12日。公司設置有總經理1名、副經理4名，下設行政部、財務部、經營部、生產安全部、實驗室等，現有員工86名，其中管理人員12名，取得中、高級職稱的10余名。

奧克公司是萬州區政府招商引資規模以上企業，公司生產地點原址在萬州區廈門大道168號，2014年底經萬州區人民政府批準，搬遷到萬州經開區鹽化園。占地22392平方米，土建部分由重慶市萬州區工業設計院設計，重慶平祥建筑工程有限公司施工，攪拌系統機電設備由“三一重工”提供和安裝。2015年11月20日通過建材類《企業安全生產標準化》三級復評。攪拌場有hzs攪拌站兩臺套，300噸的水泥罐6個、粉煤灰罐2個，配套有專項實驗室和標準養護室等。年產100萬立方米設計生產能力。2017年1月試生產，2017年7月正式生產。

(二)事故現場情況

事故現場位于重慶市萬州經開區鹽化園(龍都街道九龍村7組)奧克公司混凝土攪拌場內，原料倉庫建在攪拌場東面，占地 3000平方米左右，設置料倉10個，事發點在料場2號站第8號河沙料倉內，料倉地平面下長3.7米、寬3.7米、深2.184米，底部中間金屬設置的濾料格柵呈正方形，長2米，每格柵中心距長0.36米、寬0.12米。料倉地面上三面用混凝土擋墻而成，高3.2米，三面內側清晰可見有被河沙浸濕的痕跡，痕跡最高處離地面高2.2米，一面敞口為進料口，料倉里有河沙5立方左右，上面有人為翻動的痕跡(據現場目擊證人講當時為施救而致)。在料倉內側有一根鐵管斜插在金屬格柵里，外露部分管長1.8米、直徑0.02米。在進料口地面上堆砌的河沙高約0.5米、寬約3米、長約15米。在堆砌的河沙一側有一個可以伸縮的鋁合金樓梯，樓梯寬0.4米。據現場目擊證人講，發現程宏川時，混凝土攪拌場還在繼續作業，程宏川掩埋在第8號河沙料倉中部窒息而亡，頭部露在外面，略下傾，但頭發和臉部可見遺留的河沙。

(四)人員傷亡情況

程宏川，41歲，男，奧克公司作業人員，身份證號：512201197602192216，住址：重慶市萬州區龍都大道447號，在事故中死亡。

二、事故經過及事故救援情況

2018年1月11日早上6點多，奧克公司普工作業人員程宏川和郭榮(料倉作業人員共4人，兩人一班分兩班作業)按照下料時間要求趕到公司上班(上班時間不固定，按生產要求確定時間，當天是早上7點)，他們主要工作是負責抽水、原料倉庫的清潔(打掃衛生)、清理料倉里的編織袋(船上用于擋砂的口袋)、查看料倉進料情況和料口的疏通等。上午10點多鐘，程宏川和郭榮在料倉等3號和8號料倉的打料完成后(前一天遺留的砂石)，就對兩個料倉的雜物進行了清理，清理完后，運輸河沙的自卸車先后又往8號料倉倒了兩車河沙(總計約110噸，約60立方，此時堆集的河沙頂部高出料倉地平面約2.2米)。大約上午10時50分左右，料倉操作室操作員發現8號料倉下料不暢，就用對講機通知程宏川和郭榮，要求立即進行處理， 程宏川拿著一根鐵釬(長3.3米、直徑0.02米)直接站到料倉沙堆上(未在沙堆上放置樓梯)往下戳，戳了一些后，郭榮就下到料倉的下面用木棒敲打進料斗斗壁，敲打了一會后，大約11時20分左右郭榮離開，去做另外的工作。11時50分左右，8號料倉里的河沙忽然往下坍塌，站在料倉沙堆上面戳沙的程宏川，隨坍塌的河沙下沉后被河沙掩埋(此時現場無其他作業人員和管理人員)。

12時10分左右，在公司食堂吃飯的機修工王衡文和郭榮接到料倉操作室操作員通知說：“河沙倉又堵塞了，程宏川聯系不上”，就趕到8號料倉查看，他們看見程宏川除頭部外整個身子被掩埋在8號料倉的河沙中，頭發和臉上粘有河沙，王衡文和郭榮見此情況和其他趕到現場的人員立即對程宏川展開施救，并電話通知調度室。119、120及公司領導接到報告后也相繼趕到現場參加施救。12時50分左右，程宏川被施救出來，120現場對其進行搶救后宣布搶救無效死亡。程宏川因搶救無效死亡，事故單位立即與死者家屬協商善后賠償事宜，達成善后賠償協議，一次性賠償死者家屬205萬元，未造成社會不穩定。

三、事故原因及事故性質

(一)直接原因

根據調查組對事故現場的勘驗和調查取證分析認為，作業人員程宏川獨自一人在沒有防護的情況下，站在料倉沙堆上部用鐵釬捅河沙，引發河沙坍塌，其隨河沙下沉，坍塌河沙將其掩埋，致使其窒息死亡，是本次事故發生的直接原因。

(二)間接原因

1.奧克公司安全生產主體責任落實不到位，主要表現為：

(1)安全生產責任制落實不到位，未進行相應的考核。公司雖然制定了各崗位安全生產責任制，但未認真落實，未層層簽訂安全目標責任書，也未納入考核。安全責任制不落實，致使管理人員、作業人員安全責任意識差。

(2)安全教育培訓制度落實不到位，安全交底和班前活動未有效開展。公司《安全、職業健康教育培訓制度》第3.1條對新進公司員工三級安全教育程序、學時等作了明確規定，但經查閱公司安全管理臺賬和詢問部分作業人員反映，三級安全教育只是公司級開展了，部門和班組未進行，同時安全交底和班前活動也只是有時生產安全部負責人在口頭上交待一下，未見相關記錄，事發當天就未開展班前活動。公司安全教育培訓、安全交底和班前活動落實不到位，致使作業人員安全意識淡薄，違規作業。

(3)現場安全管理不力，作業現場安全防護不到位，對存在的安全隱患未及時進行排查和整改。一是公司原料倉設置10個，1、2站各5個，原料倉有不同級配的碎石和河沙，每個倉外觀尺寸一樣，三面為混凝土擋墻，一面敞口，地平面據料口底部約2.1米高，但敞口處未設置平面防護;二是據現場作業人員反映，河沙倉的料口因為河沙含泥和水分的原因容易發生堵塞，一旦堵塞，只能采取人工鋼釬戳和敲打料倉壁的方式進行疏通，之前也曾發生過戳沙過程中河沙坍塌作業人員隨河沙落于料倉里(未造成人員傷亡)的情況，但這種安全隱患公司未及時進行排查，也未制定有針對性的安全防護措施，及時整改;二是根據公司《生產輔助工安全操作規程》第4條明確規定，料斗倉進行清理或清於作業過程中必須有兩人在場，同時公司還要求(據公司管理人員和作業人員口述)河沙疏通時作業人員不能直接站在河沙上作業，只能站在料倉外或樓梯搭在河沙上作業人員站在樓梯上作業，但據了解事發時，原料倉只有程宏川一人在作業，且他用鋼釬戳沙時也未搭設樓梯，而是直接站在沙堆上進行作業的，公司現場管理人員對此情況未及時發現和制止，以至錯過了最佳救援的時機。

2.奧克公司負責人未督促健全和落實本單位安全生產責任制;未督促落實本單位安全生產教育培訓制度，未及時通過檢查本單位的安全生產工作，消除事故隱患。

(1)未督促健全和落實本單位安全生產責任制。主要負責人未督促落實本單位安全生產責任制，未與管理人員、作業人員層層簽訂安全目標責任書，也未組織進行相應考核。

(2)未督促落實本單位安全生產教育培訓制度，未及時通過檢查本單位的安全生產工作，消除事故隱患。對公司安全教育培訓制度、安全告誡、班前活動及安全隱患排查落實不到位的情況失察，未能通過認真督促檢查本單位安全生產工作，及時消除事故隱患。

(三)事故性質

綜上所述，調查組認為這是一起因企業安全生產責任制和安全教育培訓落實不到位，現場安全管理不力，安全隱患排查不到位，作業人員違規作業，所造成的一起生產安全責任事故。

四、相關單位安全監管情況

萬州經開區經濟發展局作為轄區行業主管部門，履行了如下監管職責：一是按照“黨政同責”、“一崗雙責”、“三個必須”的要求，完善了安全生產責任體系，明確了各級安全責任，同時調整了安全生產工作領導小組，明確分管領導，增置了安全信訪科，并配備了2名專職人員;二是2017年召開安全生產專題會議19次，對存在的問題進行研究和解決，制定和完善執法檢查計劃、安全生產工作預案、督查督辦等，做到有計劃、有記錄、有考核、有總結;三是按照《萬州經濟技術開發區經濟發展局2017年安全生產監督檢查計劃》要求，采取多種方式對工貿企業進行檢查督查，2017年檢查企業264次，發現隱患274個，整改隱患255個，下達整改指令69份;四是對23家重點企業實行“一企一組”聯系機制，年初與65家規上工貿企業簽訂安全目標責任書;五是開展了“安全生產月”、“國務院安全督查反饋問題回頭看”、“安全生產三大行動”、“高溫、汛期等極端天氣安全檢查”等五大專項行動;六是因奧克公司于2017年7月才正式生產，所以《2017年安全生產監督檢查計劃》未將該企業納入，但在該企業試生產階段也進行了檢查，對發現的問題下達《責令整改通知書》(【2017】011號)，并對整改情況進行了復查;七是事故發生后針對料倉設計缺陷對轄區內同類型企業開展隱患排查，督促企業對料倉安全隱患進行整改。

(二)存在的問題

我區混凝土生產企業主要集中在經開區，而同一類型的混凝土生產企業現場料倉大多數都是同奧克公司事發料倉一樣的設計，也存在河沙加料過程中發生堵塞，需要人工疏通的情況，通過此次事故反映出這種料倉在實際操作時還是存在一定缺陷，作業時有潛在的安全風險，相關行業監管部門在監管過程中對督促企業加強本質安全的力度還不夠。

五、事故責任認定及處理意見

(一)經調查組調查，本次事故的直接責任者為程宏川，建議對負有責任的事故單位、事故直接責任者、主要負責人及其他相關人員作如下處理：

1. 程宏川，男，42歲，奧克公司現場作業人員，清理、疏通料倉河沙時，未按照作業要求站在料倉邊沿或搭設樓梯，而是直接站在料倉沙堆上戳河沙，引發河沙坍塌，導致其被掩埋后窒息死亡，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第五十四條的規定，應承擔本次事故的直接責任，鑒于其已在本次事故中死亡，不再追究其責任。

2. 奧克公司未切實落實安全生產主體責任，安全教育培訓制度、安全告誡、班前活動落實不到位;現場安全管理不力，安全防護、安全隱患排除整治不到位。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第(二)、(五)、(六)項;第二十五條第一款、第四款;第三十八條;第四十一條的規定，對事故的發生負有責任，鑒于此次事故發生后，該公司負責人妥善處置好善后工作，并立即主動查找存在的問題，對照問題進行整改，消除安全隱患及違法行為，且積極配合有關部門開展事故調查工作。建議安監部門依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第(一)項和《安全生產行政處罰自由裁量適用規則(試行)》第十四條第(二)項的規定，給予罰款人民幣25萬元(貳拾伍元整)的行政處罰。

3. 鮮波，男，41歲，奧克公司總經理，作為公司主要負責人未督促健全和落實本單位安全生產責任制;未督促落實本單位安全生產教育培訓制度，未及時通過檢查本單位的安全生產工作，消除事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第(一)、(三)、(五)項的規定，對事故的發生負有管理責任。建議安監部門依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第(一)項的規定(經調查核實鮮波上年度收入為 12萬元)，給予罰款人民幣3.6萬元的行政處罰。

4. 朱俊，男，40歲，奧克公司生產部副部長，作為該公司原料場負責人，未加強現場管理，對現場料倉防護不到位、疏通作業操作不規范等情況未及時進行排查，未有效地開展安全告誡和班前活動，未告知作業人員作業場所存在的危險因素和安全防范措施，對作業人員獨自一人，且違規作業的情況未及時發現和制止，對事故的發生負有管理責任，其行為違反了安全生產的相關規定，建議由公司按照“四不放過”原則和企業規章制度進行嚴肅處理，并將處理結果書面報區安監局。

5. 彭旭，男，36歲，奧克公司安全員，作為該公司安全管理人員，未認真落實公司安全教育培訓制度，未及時排查現場安全隱患，未督促落實班前安全活動，對事故的發生負有管理責任，其行為違反了安全生產的相關規定，建議由公司按照“四不放過”原則和企業規章制度進行嚴肅處理，并將處理結果書面報區安監局。

(二)經調查組對行業監管單位履職情況開展調查，萬州經開區經濟發展局在對該公司進行安全監管過程中，未有明確的不履職和失職、瀆職的情況，建議不予處理。

六、整改措施及建議

(一)奧克公司要認真吸取“1·11”坍塌事故教訓，要切實落實企業安全生產主體責任，按國家和行業規范要求健全、完善和落實本單位安全管理規章制度及安全生產責任制;要進一步加強作業人員安全教育和培訓，安全教育培訓、班前安全活動不能流于形式，要通過安全教育培訓有效提高作業人員自我保護意識，提高防范事故的能力;同時要加大施工現場安全檢查和隱患排查整治力度，要針對設施防護不到位、作業人員習慣性違章等問題制定和完善切實可行的安全管理措施，對作業人員違規違章行為要進行嚴肅處理，堅決杜絕類似事故再次發生。

(二)萬州經開區相關行業部門要進一步加強轄區所屬企業的安全監管和指導協調，要在同行業內對事故單位進行通報批評，總結此次事故教訓，督促所屬企業切實落實安全生產主體責任，加強本質安全，健全完善和落實各項安全生產規章制度和各類安全防范措施;加大各類安全隱患排查整治力度和執法檢查處罰力度，確保轄區安全形勢穩定。