who《全球癌癥報(bào)告》（2018）顯示，全球四分之一女性新發(fā)癌癥病例均為乳腺癌，乳腺癌已經(jīng)成為100多個(gè)國(guó)家女性最常見的癌癥死亡原因。在中國(guó)，每年新發(fā)病例約31萬，死亡病例為7萬。在此形勢(shì)下，臨床醫(yī)生亟需中國(guó)特色的乳腺癌診療指南，以更好地指導(dǎo)臨床，達(dá)到精準(zhǔn)診療。2019年4月12日，《2019csco乳腺癌診療指南》在2019年中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（csco）乳腺癌年會(huì)上正式發(fā)布，小編就更新要點(diǎn)進(jìn)行整理，供大家參考！

一、乳腺癌的診斷及檢查

更新要點(diǎn)：替換“建議對(duì)初次檢測(cè)為三陰性乳腺癌重新復(fù)核免疫組化指標(biāo)”為“對(duì)初次檢測(cè)為三陰性乳腺癌，應(yīng)采取標(biāo)準(zhǔn)診斷方法對(duì)er、pr、her-2進(jìn)行復(fù)核?！?/p>

二、乳腺癌的術(shù)前新輔助治療

更新要點(diǎn):刪除“her-2陽性患者無論是否達(dá)到pcr，推薦術(shù)后應(yīng)繼續(xù)使用曲妥珠單抗，總療程達(dá)一年”，將相應(yīng)內(nèi)容調(diào)整至her-2陽性術(shù)前治療章節(jié)內(nèi)。

將“根據(jù)術(shù)前分期、病理細(xì)胞學(xué)分級(jí)、經(jīng)充分考慮后，可予術(shù)后輔助卡培他濱治療”，更改為“根據(jù)creat-x研究結(jié)果，術(shù)后可基于6-8周期的卡培他濱治療”。

更新要點(diǎn)：ii級(jí)推薦：刪除“部分具有高危因素的患者，可考慮進(jìn)入雙靶向臨床研究”

tcbh由i級(jí)推薦調(diào)整為ii級(jí)推薦

更新要點(diǎn)：替換“無須手術(shù)的激素受體陽性患者”為“無須即刻手術(shù)的激素依賴型患者”

增加“部分不適合芳香化酶抑制劑的患者（如骨密度t<-2.5）可考慮使用氟維司群”

三、乳腺癌的術(shù)后輔助治療

更新要點(diǎn)：腫瘤相關(guān)評(píng)估增加“70基因mammaprint”

更新要點(diǎn)：ii級(jí)推薦替換“雙靶向治療如帕妥珠單抗聯(lián)合曲妥珠單抗”為“ac-th+p”

增加“th+p雙靶向治療的安全性在新輔助、輔助及一線治療階段都得到了驗(yàn)證，但tcbh+p的安全性數(shù)據(jù)不足，因此不做推薦”

更新要點(diǎn)：初始治療以ofs+tam作為i級(jí)推薦適應(yīng)癥刪除“或有輔助化療指征，但不愿接受化療患者”

更新要點(diǎn)：延長(zhǎng)治療完成ofs+ai治療，耐受性良好者，“絕經(jīng)者適應(yīng)ai治療”由ii級(jí)推薦調(diào)整為i級(jí)推薦

更新要點(diǎn)：保乳術(shù)后增加導(dǎo)管原位癌術(shù)后放療

腋窩淋巴結(jié)陰性調(diào)整為“i級(jí)推薦”

四、晚期乳腺癌的解救治療

更新要點(diǎn)：抗her-2一線治療i級(jí)推薦中，nh證據(jù)由1a調(diào)整為2a，由i級(jí)推薦調(diào)整為ii級(jí)推薦

抗her-2二線治療ii級(jí)推薦h+更換化療藥調(diào)整為iii級(jí)推薦，t-dm1證據(jù)由1b調(diào)整為1a，增加吡咯替尼聯(lián)合卡培他濱。

更新要點(diǎn)：未經(jīng)內(nèi)分泌治療i級(jí)推薦中農(nóng)氟維司群與ai順序?qū)φ{(diào)；ii級(jí)推薦中聯(lián)合cdk4/6抑制劑證據(jù)級(jí)別由1b調(diào)整為1a

tam治療失敗i級(jí)推薦中農(nóng)氟維司群與ai順序?qū)φ{(diào)；ii級(jí)推薦中聯(lián)合cdk4/6抑制劑證據(jù)級(jí)別由1b調(diào)整為1a

ai治療失敗ii級(jí)推薦中甾體類ai+依維莫司（限非甾體ai治療失敗患者）調(diào)整為iii級(jí)推薦；ii級(jí)推薦中聯(lián)合cdk4/6抑制劑證據(jù)級(jí)別由1b調(diào)整為1a

五、乳腺癌骨轉(zhuǎn)移（無要點(diǎn)更新）

六、乳腺癌腦轉(zhuǎn)移（無要點(diǎn)更新）

七、乳腺癌的治療管理

更新要點(diǎn)：化療急性或延遲性嘔吐預(yù)防增加“針劑/口服/透明貼片（格拉司瓊）”，刪除甲氧氯普胺（胃復(fù)安）

八、循環(huán)腫瘤標(biāo)記物和二代測(cè)序（新增）

1.循環(huán)腫瘤細(xì)胞（ctc）

ctc是指從惡性腫瘤原發(fā)部位脫落。通過血管或淋巴系統(tǒng)進(jìn)人血液循環(huán)的細(xì)胞，它能夠反映腫瘤組織的情況，也可以用無創(chuàng)方式替代組織樣本進(jìn)行病理診斷、疾病監(jiān)測(cè)、分子測(cè)序等。不僅可以動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，還可以用于判斷預(yù)后。隨著對(duì)(隨著對(duì)ctc認(rèn)識(shí)的拓展，其應(yīng)用已經(jīng)從數(shù)目走向了分子分型和細(xì)胞測(cè)序時(shí)代。

ajcc第8版乳腺癌分期系統(tǒng)明確早期乳腺癌患者ctc≥1個(gè)/7.5ml提示預(yù)后不良。此外，已有研究驗(yàn)證了ctc her-2狀態(tài)可以預(yù)測(cè)患者靶向治療的療效，而隨著單細(xì)胞測(cè)序技術(shù)的進(jìn)步，可以讓研究者利用ctc從基因組或轉(zhuǎn)錄組水平探究腫瘤內(nèi)部機(jī)制。了解發(fā)病原因及耐藥機(jī)制， 甚至有機(jī)會(huì)預(yù)測(cè)耐藥的發(fā)生。

2.循環(huán)腫瘤dna (ctdna)

ctdna是由腫瘤細(xì)胞、循環(huán)腫瘤細(xì)胞等調(diào)亡、壞死后釋放到血管中的游離的dna片段組成的。這些dna片段通常與蛋白質(zhì)結(jié)合形成核小體游離于循環(huán)中。ctdna 的降解可能與肝臟和腎臟代謝相關(guān)，根據(jù)不同dna片段大小，結(jié)構(gòu)及半衰期差異較大，范圍從10min至2h不等。

ctdna能夠反映短時(shí)間體內(nèi)瘤負(fù)，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)藥物療效，同時(shí)在保證較高敏感性和特異性的同時(shí)能夠提早預(yù)測(cè)病情變化，在早期診斷、腫瘤負(fù)荷監(jiān)測(cè)、藥物療效預(yù)測(cè)、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)后分析等發(fā)揮重要作用。但由于ctdna在血液中約只有千分之幾，從大量游離dna、血細(xì)胞中篩選出腫瘤相關(guān)dna仍存在一定難度。與此同時(shí)，ctdna 檢測(cè)技術(shù)對(duì)實(shí)驗(yàn)室和操作人員要求較高，檢測(cè)設(shè)備昂貴，檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)不一，目前臨床應(yīng)用受限。

3．二代測(cè)序(ngs)技術(shù)

ngs是為克服第一代測(cè)序技術(shù)存在的相對(duì)弊端，經(jīng)過不斷的技術(shù)開發(fā)和改進(jìn)，從而開發(fā)的一種可以大規(guī)模并行的高效測(cè)序方法，為我們解釋腫瘤的發(fā)生與發(fā)展中發(fā)揮了重要作用，ngs與一代測(cè)序檢測(cè)結(jié)果高度一致，但在檢測(cè)時(shí)間和檢測(cè)通量上卻更有優(yōu)勢(shì)，能夠以較少的成本進(jìn)行大量的dna/rna測(cè)序，可以同時(shí)篩選多個(gè)樣本中的多個(gè)基園，也可以快速檢測(cè)腫瘤異質(zhì)性和基因改變。該技術(shù)不需要通過對(duì)患者組織的侵入性活檢，就可以達(dá)到幫助早期診斷、療效監(jiān)測(cè)、耐藥提示以及治療方案的選擇。

但對(duì)于晚朝患者。獲取組織的成本較高。而腫瘤異質(zhì)性的存在，也難以動(dòng)態(tài)檢測(cè)患者的基因突變。與此同時(shí)，ngs在數(shù)據(jù)獲得過程中會(huì)產(chǎn)生不同類型的錯(cuò)誤，例如替代、 插入/缺失、at偏差、gc缺失等都影響了其臨床應(yīng)用。在未來，結(jié)合ctc、 ctdna及ngs甚至三代測(cè)序技術(shù)，將會(huì)為腫信患者提供更好的服務(wù)。

九、人工智能（新增）

人工智能是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時(shí)代重要的發(fā)展方向，大數(shù)據(jù)的發(fā)展，醫(yī)療資源的緊缺、診療模式的轉(zhuǎn)變?yōu)槿斯ぶ悄馨l(fā)展提供了很大的機(jī)遇，目前，人工智能已在醫(yī)學(xué)影像、病理、輔助決策系統(tǒng)得了一定的進(jìn)展。

1.智能影像助力腫瘤診斷與治療評(píng)價(jià)

在乳腺癌領(lǐng)域中，智能影像已經(jīng)在病變?cè)\斷、療效評(píng)價(jià)甚至預(yù)測(cè)分子分型中取得了一定的研究成果。有研究顯示，智能在診斷良惡性病變方面。僅次于具有20年豐富經(jīng)驗(yàn)的乳腺放射科醫(yī)生對(duì)平掃及增強(qiáng)圖像的綜合判斷結(jié)果。此外，也有研究顯示臨床信息結(jié)合動(dòng)態(tài)增強(qiáng)的3d影像信息可以作為生物標(biāo)志物來鑒列乳腺癌的分子亞型，特別是對(duì)于三陰性乳腺癌的預(yù)測(cè)。應(yīng)用ai輔助診斷能夠幫助醫(yī)生更加快捷和準(zhǔn)確地對(duì)疾病做出診斷，提高診斷效率及準(zhǔn)確度。

2.智能病理加速腫瘤的定性和定量判斷

目前，智能病理已用于乳腺癌等多種腫瘤中，應(yīng)用范圍集中于細(xì)胞學(xué)初篩、良惡性鑒別、形態(tài)定量分析、組織學(xué)分類等方面。如有研究對(duì)乳腺癌切除標(biāo)本進(jìn)行了自動(dòng)her-2評(píng)分，結(jié)果顯示與病理醫(yī)師診斷結(jié)果有很高的符合率。在分子病理方面，在海量的基因組學(xué)信息中，應(yīng)用人工智能分析技術(shù)，已成為精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)不可或缺的發(fā)展要素。智能病理的發(fā)展應(yīng)用不但能減輕病理醫(yī)師負(fù)擔(dān)。在一定程度上也可以彌補(bǔ)病理科醫(yī)生主觀分析的不足，提升病理的定性和定量判斷，提高病理診斷的準(zhǔn)確度，還能為思者提供個(gè)性化的治療意見和疾病預(yù)后判斷，推動(dòng)精準(zhǔn)病理的發(fā)展。

3.智能決策豐富臨床實(shí)踐的決策模式

智能決策系統(tǒng)的研發(fā)就是能夠結(jié)合人工智能的學(xué)習(xí)分析能力及專家的經(jīng)驗(yàn)，從而得到更加準(zhǔn)確的決策方案。csco bc協(xié)作組完成了一項(xiàng)2000份病例的人工智能決策和專業(yè)醫(yī)生決策的對(duì)比研究。研究結(jié)果顯示wfo ( watson for oncology )智能決策在乳腺癌治療中展示出較好的可行性和規(guī)范性。幫助臨床醫(yī)生省時(shí)省力，輔助應(yīng)用可進(jìn)一步提高醫(yī)生決策的規(guī)范性。同時(shí)，具有我國(guó)自主產(chǎn)權(quán)的智能決策系統(tǒng)也取得初步成果，基于csco bc大數(shù)據(jù)和csco bc指南的乳腺癌智能決策已完成ii期試驗(yàn)，提示基于csco乳腺癌診療指南的智能決策系統(tǒng)在不同類別、不同階段的乳腺癌病例中顯示出良好的決策規(guī)范性。

人工智能是重要的發(fā)展方向，智能系統(tǒng)不僅可以幫助臨床醫(yī)生節(jié)省時(shí)間和精力。還有希望進(jìn)一步提高腫瘤的精準(zhǔn)診斷與治療，因此專家組鼓勵(lì)開展人工智能相關(guān)的臨床研究，發(fā)展我國(guó)自主產(chǎn)權(quán)的人工智能系統(tǒng)。

中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（csco）乳腺癌診療指南2019指南制定組

組長(zhǎng)：江澤飛教授

副組長(zhǎng)：宋爾衛(wèi)教授、吳炅教授、王翔教授、張清媛教授、殷詠梅教授

指南證據(jù)類別及推薦等級(jí)劃分如下：

以上是網(wǎng)絡(luò)信息轉(zhuǎn)載，信息真實(shí)性自行斟酌。