近日，銀保監會發布新版《健康保險管理辦法》(以下簡稱《辦法》)，業內專家紛紛解讀。保險業協會健康保險專業委員會副主任委員、國壽股份副總裁詹忠指出《辦法》是基于10余年來，健康保險經營環境、保險市場供需情況等的深刻變化，對2006年我國頒布的第一部商業健康保險專門法規的修訂。

詹忠表示，與原《辦法》相比，新《辦法》指明了健康保險在國家發展大局的定位、突出了健康保險的保障屬性、強調了健康保險專業化經營及風險管控、強化了消費者權益保護等，是新形勢下健康保險行業供給側改革發展的監管標準和重要指引。

新規服務國家脫貧攻堅等發展大局，引領行業回歸保障

從國家發展大局來看，詹忠指出，“《辦法》吸收和體現了近年來國家醫改、精準扶貧以及健康中國戰略等相關政策要求，通過政策引領，強化健康保險在服務國家發展大局中的角色定位，引導保險機構將健康保險發展融入國家發展大局。比如鼓勵保險公司發揮社會責任，針對貧困人口給予傾斜支持等”。

詹忠表示，“服務國家發展大局是時代賦予健康保險的重大使命。健康保險的保險保障屬性決定了健康保險是助力國家扶貧攻堅戰的重要力量，醫療服務支付屬性決定了健康保險是國家醫療體制改革的重要參與者”。

在詹忠看來，發揮健康保險優勢，踐行服務國家發展大局責任的同時，也為健康保險行業自身發展提供了更為廣闊的市場空間。其表示，“未來，在國家和監管政策鼓勵下，商業保險公司有望在經辦基本醫保、承辦大病保險業務、健康管理等領域開創市場新天地”。

保障屬性方面，《辦法》還明確健康保險的定位，指出健康保險是國家多層次醫療保障體系的重要組成部分，堅持健康保險的保障屬性。

基于該屬性，詹忠認為，《辦法》引領健康保險行業回歸保障，從多個方面突出健康保險要姓保的政策導向，例如將醫療意外險納入健康保險定義范疇;引導保險機構提供期限長、保障性強的保險業務等。

而隨著“保險姓保”監管要求的落實以及市場對高質量保障需求的增長，將推進保險公司繼續優化健康保險結構，完善產品供給體系等，在此情況下，詹忠認為商業健康保險在國家醫療保障體系的地位將不斷提升。

健康險與壽險、財險漸成鼎足之勢，專業化經營發展進程將提速

健康保險專業化經營方面，詹忠認為，健康保險具有服務鏈條長、專業要求高等特點，與壽險、意外險、財險等其它險種在產品費率厘定、風險管控、業務管理方式等方面存在明顯差別，“專業化經營是商業健康保險持續穩健發展的必然要求，也是國際市場通行做法和發展趨勢”。

首先，詹忠認為新《辦法》突出強調專業化經營理念。

具體來看，《辦法》進一步規范健康保險經營主體應當具備的基本條件，明確保險公司經營健康保險業務，除成立健康保險公司外，應當由經營健康保險業務的保險公司成立專門健康保險事業部，規定由健康保險事業部建立健康保險業務單獨核算、精算和風險管理、核保和理賠、數據管理與信息披露等系列制度、建立獨立信息管理系統以及配備專業人員等。

其次，詹忠判斷“健康保險專業化發展進程將提速”。

具體來看其論據，詹忠表示“目前，行業內經營商業健康保險業務的組織模式多為附加于壽險、財險的‘兼業’組織管理模式。新規對于健康保險經營管理的規定，將對保險行業產生較大影響，明確了保險機構開展健康保險業務實行專業管理，促使健康保險經營轉向‘專門’組織管理模式”。

從行業發展現狀看，他指出，“我國健康保險行業經過長期發展，健康保險業務規模已逐步與壽險、財險形成鼎足之勢，全面推進健康保險專業化發展已經具備良好的條件，可以說是勢在必行”。

他補充道“值得關注的是，此次新規新增允許養老保險公司經營長期健康保險業務，對于保險公司布局‘保險+醫養結合’模式帶來新契機”。

新規指明“控風險、降價格、提保障”路徑，充分保護消費者權益

《辦法》還明確提出鼓勵保險公司通過有效管理和市場競爭降低健康保險價格和經營成本，提升保障水平。

基于此，詹忠表示，“此舉措是健康保險持續健康發展的前提，是加速釋放健康保險市場需求的重要手段。新規的發布則為保險機構實現‘控風險、降價格、提保障’目標指明了路徑方向”。

具體來看，新規鼓勵保險公司積極發揮健康保險費率調節機制對醫療費用和風險管控的作用，降低不合理的醫療費用支出。

對此，他認為，“保險費率合理調節可以激發保險機構基于市場需求開發和創新產品，促進消費者保險需求潛力釋放。此外，基于風險情況對長期醫療保險進行合理的費率調整，可以影響個人或團體的行為偏好，降低逆選擇和道德風險，有利于對醫療費用的風險管控”。

《辦法》還為保險機構建立事前、事中、事后全流程風險管控機制提供政策支持，從而降低過高的賠付率。

事前，新規鼓勵保險公司可以將健康保險產品與健康管理服務相結合，降低健康風險，減少疾病損失，并將健康管理服務分攤成本上限提升至凈保險費的20%，為“保險+健康管理服務”模式創新提供更大空間。事中和事后，鼓勵保險機構與醫療機構、基本醫保部門進行必要的信息互聯和數據共享，鼓勵利用大數據等提升風險管理水平。

“新規關注控制經營成本，這對實現保險‘降價格、提保障’具有較大影響”，他分析道，新規促使保險機構積極轉變經營發展方式，加大科技應用，探索從粗放式發展轉向精細化管理，提升運營管理效率，進而降低各項費用成本。

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